Anamnesebogen für Patienten

Um mir die Klassifizierung Ihres Schmerzes zu erleichtern bitte ich Sie den folgenden Anamnesebogen auszufüllen.

Ihr Name (Pflichtfeld)

Ihre E-Mail-Adresse (Pflichtfeld)

Straße

Ort

Alter

Beruf

Wo sind Ihre Schmerzen?

Seit wann bestehen die Schmerzen?

Was verstärkt den Schmerz oder löst ihn aus?

Wann tritt der Schmerz am häufigsten auf ?

Nehmen Sie Medikamente?

Welche Matratze haben Sie im Bett?

Befinden sich elektronische Geräte in Ihrem Schlafzimmer /wenn ja welche?

Wie stark sind Ihre Schmerzen bei einer Skala von 1-10?

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